ЭМЛА – крем : новые концепции в анестезии кожных покровов.

крем эмла и татуажАнестезия интактных кожных покровов до сих пор была невозможна без предварительной болезненной инъекции раствора местного анестетика. Пациенты свыклись с мыслью о том, что безболезненная манипуляция в области кожных покровов должна сопровождаться предварительной болезненной инъекцией раствора местного анестетика. Введение в клиническую практику нового препарата для анестезии интактных кожных покровов ЭМЛА крема (AstraZeneca) стало новым значимым шагом в преодолении ятрогенной боли. Большая клиническая значимость в введении указанного препарата в клиническую практику, состоит в следующем:
Болезненные процедуры ( пункция вены, люмбарная пункция, удаление кандилом и т.п.) перешли в разряд безболезненных и не вызывающих негативных реакций пациента.
Процедуры, которые обычно выполняются под общей анестезией ( пункционная биопсия, пересадка кожных лоскутов и т.п.), теперь могут быть выполнены под анестезией ЭМЛА – кремом, что значительно снижает риск возможных осложнений и снижает стоимость анестезиологического пособия. ЭМЛА – крем поступил на европейский медицинский рынок в начале 80-х годов, однако прошло целое десятилетие, прежде чем миллионы пациентов смогли ощутить его достоинства. Это связано с тем, что препарат проходил расширенные клинические испытания в различных странах, в том числе и в России, которые и подтвердили его эффективность и безопасность. (1)

История развития анестезии кожных покровов насчитывает 35 лет. В 1957 году Monash (2) и Adriani в 1971 (3) в поисках идеального препарата для местной анестезии кожных покровов показали, что некоторые местные анестетики обладают анестезирующим действием на кожные покровы, но ни один из предложенных препаратов не обладал достаточной клинической эффективностью. Спустя 10 лет Brechner предложил использовать 5 или 10% аметокаин, растворенный в диметилсульфоксиде (DMSO – dimethyl – sulphoxide, обеспечивает проникновение местного анестетика через интактные кожные покровы). Однако препарат не нашел широкого распространения в клинической практике, так как DMSO вызывал различные патологические кожные реакции, связанные с выбросом гистамина. В 60 – х годах для местной анестезии кожных покровов использовался 30% лидокаин, однако применение такой большой концентрации местного анестетика приводило к осложнениям токсического генеза. В конце 70 – х годов (Ponten и Ohlsen ) был разработан кетокаин ( местный анестетик с высокой липофильностью ), который был эффективен для анестезии кожных покровов, но в дальнейшем его клиническое использование было прекращено из – за развития тяжелых местных кожных реакций ( образование волдырей) (4).

На протяжении всей истории поиска препарата, способного обезболить поверхность кожных покровов стало ясно, что для проникновения через поверхность интактной кожи и обеспечения местной анестезии, анестетик должен удовлетворять двум основным требованиям:
Иметь высокую концентрацию, которая могла бы обеспечить проникновение через липофильные кератиновые структуры кожи ( поверхностный эпителий ).
Содержать достаточное количество воды, позволяющее увлажнить кожные покровы и улучшить процесс абсорбции препарата.

В начале 70 – х, исследователи фирмы Астра (Швеция) – Ганс Эверс (Huns Evers) и Фредрик Броберг (Fredrik Broberg) создали специфическую смесь, состоящую из лидокаина и прилокаина – ЕМЛА – крем, который удовлетворяет всем перечисленным требованиям и является первым анеcтетиком для проведения терминальной анестезии интактных кожных покровов.
ЭМЛА ( EMLA – Eutectic Mixture of Local Anesthetics, эутектическая смесь местных анестетиков) представляет собой водно – масляную эмульсию двух местных анестетиков: лидокаина и прилокаина. Точка плавления лидокаина и прилокаина значительно выше комнатной температуры (67 и 37 С соответственно), однако смесь этих анестетиков в соотношении 1 : 1 имеет точку плавления всего 18 С, что примерно соответствует комнатной температуре. Таким образом, термин “эутектическая смесь” подразумевает то, что при нанесении на кожу оба анестетика переходят в жидкое состояние, несмотря на то, что изначально имеют криссталическую структуру, что облегчает процессы абсорбции через интактные кожные покровы. ЭМЛА крем изготавливается путем эмульгации масляно – водной основы так, что в каждом 1 гр препарата содержится 25 мг лидокаина и 25 мг прилокаина. Далее крем стабилизируют полиоксиэтиленовым эмульгатором, основанном на касторовом масле (Arlatone® ), придают нужную консистенцию, добавляя Carbopol® и ощелачивают (рН 9,0). Щелочной pH обуславливает липофильные свойства МА, что обеспечивает его проницаемость через клеточные мембраны.

Несмотря на то, что концентрация анестетика в креме составляет всего 5%, снижая токсичность препарата, содержание анестетика в микрокаплях эмульсии достигает 80%, что обеспечивает высокие анальгетические свойства препарата ). Кроме того, высокое содержание воды в ЭМЛА креме обеспечивает высокую степень увлажнения кожи, облегчая процесс абсорбции.
В настоящее время крем ЭМЛА выпускается фирмой AstraZeneca в следующих двух официнальных формах: ЭМЛА 5% крем в тюбиках по 5 и 30 г и анестезиологическая наклейка, содержащая 1 г препарата (1 г препарата содержит 25 мг лидокаина и 25 мг прилокаина). В комплект прилагается окклюзионная повязка Tegaderm, которая предупреждает испарение воды, входящей в состав крема.

Показания к использованию препарата.

Показания к использованию препарата выглядят следующим образом.

Анестезия интактных кожных покровов:
введение иглы (инфильтрационная анестезия, пункция и катетеризация периферической вены, эпидуральная/спинальная пункция)
хирургические манипуляции в поверхностных слоях кожного эпителия (косметическая хирургия: биопсия кожи, удаление контагиозного моллюска, кандилом, пигментных невусов, лазеротерапия и т. п.)
Кроме того, ЭМЛА крем изначально разрабатывался для анестезии интактных кожных покровов, однако оказалось, что он эффективен при лечении поврежденных кожных покровов и слизистых оболочек. Поэтому еще одним из показаний для применения ЭМЛА крема, является анестезия слизистых (манипуляции на слизистых оболочках, перед выполнением инфильтрационной анестезии слизистых ) и очищение трофических язв и/или их перевязка.

Фармакологические свойства.
Многочисленные клинические исследования показали, что анальгетические свойства препарата зависят от:
количества нанесенной пасты (дозы)
наличия фиксирующей повязки
длительности экспозиции
толщины кожных покровов
места нанесения пасты
Обычная дозировка составляет от 1 до 2,5 грамм крема на 10 см2 поверхности кожных покровов с использованием окклюзионной повязки. Исследования, проведенные на взрослых здоровых пациентах, показали, что концентрация лидокаина/прилокаина в эмульгированном креме должна составлять не менее 5% . Подобная концентрация анестетика позволяет обеспечить достаточный уровень анестезии кожи при нанесении крема из расчета 1 г/10 см2 (3). В одном из исследований (5) сравнивалась эффективность нанесения крема «толстым» слоем (2 г/10см2) и «тонким» слоем (0,5 г/10 см2) у 100 детей, которым производилась пункция вены. Ни у одного ребенка из сравниваемых групп не было отмечено сильной или умеренной боли, однако, несколько детей из группы с тонким слоем почувствовали слабую боль.
В другом исследовании было установлено, что при пересадке внутрикожных лоскутов нанесение пасты ЭМЛА из расчета 1,5 г/10 см2, обеспечивает достаточный уровень анальгезии лишь в том случае, если время аппликации составляет не менее 2 часов (6).
Таким образом, глубина анестезии зависит не только от дозы препарата, но и от времени его аппликации, которое в любом случае не должно составлять менее 60 мин. Более короткое время аппликации рекомендуется выдерживать при нанесении крема на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. При нанесении ЭМЛА – крема на нежные кожные покровы ( вокруг глаз, губ, половых органов мужчин) рекомендуемое время экспозиции, как и при нанесении на слизистые половых органов должно составлять 5 – 10 мин., а длительность анестезии в этом случае короче (около 15 – 20 мин.)
При аппликации препарата в течение 90 – 120 мин., глубина анестезии увеличивается. В большинстве случаев анальгезия сохраняется в течение 2 часов с момента снятия окклюзионной повязки.
Минимальное время экспозиции
при небольших манипуляциях на коже – 60 мин.
при обширных операциях на коже – 120 мин.
для слизистой половых органов 5 – 10 мин.
Дозировки у взрослых пациентов
 

Небольшие операции на коже

половина 5 г тюбика минимум за 1 час, максимум 5 часов

Операции на больших кожных участках

1,5 г/10 см2 минимум за 2 часа, максимум за 5 часов

Слизистые половых органов

5 – 10 г на 5 – 10 мин. без окклюзионной повязки.

Трофические язвы голени

1 – 2 г/10 см2, максимум 10 г за 30 – 60 мин.

 

Дозировки у детей

Возраст

Манипуляция

Доза

 

Минимально инвазивные процедуры (пункция и катетеризация периферических вен, манипуляции на ограниченных кожных участках)

1,0 г/см2

Новорожденные (0 – 2 мес.)

 

до 1 г/10 см2

Грудные дети (3 – 11 мес.)

 

до 2 г/20 см2

Дети младшего возраста (1 -5 лет)

 

до 10 г/100 см2

Дети старшего возраста

 

до 20 г/200 см2

 

 

 

Обязательным условием успешного применения ЭМЛА – крема, является наличие оклюзионной повязки. Отсутствие окклюзионной повязки приводит к испарению воды из крема, что вызывает недостаточное увлажнение поверхностного эпителия и снижает абсорбцию эутектической смеси.
Сенсорная блокада после нанесения на кожу ЕМЛА 5% эквивалентна сенсорной блокаде, которая развивается через 8 мин. после внутрикожной инъекции 1% лидокаина, причем, отсутствие болевой чувствительности развивается раньше, чем исчезает проприоцептивная и тепловая чувствительность. Это связано с тем что, болевые рецепторы располагаются более поверхностно чем остальные рецепторы. Тепловые ощущения все еще регистрируются на 105 мин. после наложения ЭМЛА крема. (7)
Ohlsen L и соавт. 1985 год показали, что через 3 часа ЭМЛА теряет свою эффективность. Это связано с тем, что микрокапли эмульсии, контактирующие с кожей, истощают запасы местных анестетиков. (8)
Глубина анестезии при использовании крема ЭМЛА, главным образом зависит от времени аппликации. После 60 мин. экспозиции анестезия распространяется от поверхности кожи в глубь на 3 мм. Если экспозиция длится дольше, глубина анестезии значительно увеличивается, но не превышает 5 мм после двух часов экспозиции. Время экспозиции ЭМЛА может быть увеличено до 4 часов без потери эффективности препарата. Bjerring P. & Arendt – Nielsen L проводили исследование глубины анестезии, накладывая ЭМЛА – крем на волосистой части предплечья. Авторами было доказано, что через 90 и 120 мин. после наложения ЭМЛА, глубина анестезии составляла соответственно 4,15 мм и 5,25 мм – это значительно превышает среднюю глубину анестезии (1 –2 мм). (9)
EMLA – глубина анальгезии кожных покровов
 

Глубина

Время экспозиции

3 мм

60 мин.

4 мм

90 мин.

5 мм

120 мин.

 

 

 

 

В практике детского анестезиолога очень остро стоит проблема обеспечения безболезненной внутривенной индукции анестезии, обеспечение небольших поверхностных оперативных вмешательств. Давно известна реакция ребенка на укол – страх, чувство насилия, порождающее целый ряд стрессовых реакций организма и вследствие этого, психическую травму, которая оставляет след, иногда на всю жизнь. Многие годы считалось, что, дети, особенно новорожденные, менее восприимчивы к боли, чем взрослые пациенты, однако было доказано, что нервная система и проводящие нервные пути функционируют даже у плода. Поэтому наиболее актуально, и просто необходимо широко использовать ЭМЛА-крем в педиатрической анестезиологической практике.
Robieux et al. изучая реакцию 58 детей с хронической болью на пункцию периферической вены в возрасте от 3 до 36 мес. и сравнивая ЭМЛА крем с плацебо показал, что использование ЭМЛА – крема снижает негативную реакцию ребенка на венепункцию. По шкале ВАШ (визуально – аналоговая шкала) в группе с ЭМЛА – кремом болевой синдром оценивался в 29 ± 26, а в группе с плацебо – кремом 38 ± 25. (10)
Hopkins et al. у 111 детей в возрасте от 1 до 5 лет, использовали ЭМЛА – крем перед пункцией периферической вены при проведении индукции анестезии. 75 детей получали ЭМЛА – крем, 36 – плацебо. В результате исследования было отмечено, что в группе с ЭМЛА кремом отмечались низкие цифры оценки болевого синдрома по ВАШ в сравнении с группой с плацебо. После этих исследований крем ЭМЛА вошел в стандартную подготовку ребенка к оперативному вмешательству в Royal Liverpool Children’s Hospital. (11)
Успешное использование ЭМЛА крема у детей в стационаре одного дня показал С. В. Ражев и соавт. (12), исследовав 35 детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет при венепункциях, криотерапии плоских гемангиом, разделении синехий при балланопостите и при удалении контагиозных моллюсков. Результаты исследований оценивали по 10 бальной визуально – аналоговой шкале. Проведенное исследование подтвердило хорошее проникновение местных анестетиков через слои кожи и слизистых оболочек. Наряду с обезболиванием отмечалось снижение тактильной чувствительности анестезируемой зоны, которое сохранялось до 3 – х часов. Общая продолжительность обезболивания не превышала 3 – 5 часов.

Таким образом, ЭМЛА – крем нашел широкое применение в детской анестезиологической практике. Он используется для обезболивания кожи при пункции и катетеризации вен перед индукцией анестезии. Особенно актуальна проблема обезболивания кожных покровов в онкологической практике, где проводятся частые люмбальные и стернальные пункции. С внедрением ЭМЛА крема в общеклиническую практику, пересадка кожных лоскутов может производиться без общей анестезии, которая потенциально опасна для пациента. ЭМЛА успешно зарекомендовала себя при небольших операциях урологического профиля – разделение синехий при балланопостите, проведении обрезания, удалении различных новообразований на коже ( такие как контагиозный моллюск, невусы.) В отролярингологической практике ЕМЛА используется для проведения мирингопластики и тимпаностомии.

Наиболее широкое применение ЭМЛА – крем нашел в косметологии. Практически внедрение препарата стало новой революционной эрой в косметической хирургии, потому что ЭМЛА, в этих случаях может быть использована вместо инфильтрационной анестезии и даже может заменить общую анестезию.
Крем ЭМЛА хорошо переносится. Эффективность и безопасность его использования была подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. После нанесения 20 г препарата на кожу взрослым добровольцам в течении 1 часа плазменные концентрации составляли 0,18 мкг/мл лидокаина и 0,06 мкг/мл – прилокаина. Это значительно ниже плазменной концентрации лидокаина, вызывающей токсические эффекты – 6 мкг/мл. (13)
Местные реакции в числе которых такие как, бледность кожных покровов, эритема (покраснение) и отек, являются частными и отражают действие местных анестетиков на гладкую мускулатуру кровеносных сосудов. Эти реакции являются преходящими и обычно умеренно выраженными. Ощущение жжения и зуда встречаются реже.
ЭМЛА – наклейка может быть использована самими пациентами в домашних условиях перед поступлением пациента в стационар или на амбулаторное лечение. Для этого она должна быть нанесена за 1 час до выполнения процедуры. Пациент может не беспокоиться о потере эффективности препарата в течении 4 часов от момента аппликации.
Использование крема ЭМЛА стало революцией в анестезии кожных покровов. После применения препарата пациент остается более удовлетворенным качеством медобслуживания, что позволяет экономить время и дополнительные затраты в системе здравоохранения.
Monash S. (1957) Topical anaesthesia of the unbroken skin. Archives of Dermatology, 76, 752 – 756.
Adriani J., Dalili H. (1971) Penetration of local anaesthetic through epitelial barriers. Anesthesia and Analgesia 50, 5, 834 – 841.
Eutectic mixture of local anesthetics (EMLA); a breakthrough in skin anesthesia/edited by Gideon Koren., Marcel Dekker,Inc. New York, p.3 -4
Topical anaesthesia of the skin: a review, Paediatric Anaesthesia, Volume #3,1993 p.129-138
Evers H, Von Dardel O, Juhlin L, Ohlsen L, Vinnars E: Dermal effects of compositions based on the eutectic mixture of lignocaine and prilocaine. Br J Anaesth 1985; 57: 997-1005.
Sims C: Thickly and thinly applied lignocaine – prilocaine cream prior to venipuncture in children. Anesth Intens Care 1991; 19; 343 – 345.
Arendt – Nielsen L.& Bjerring P. (1988) Laser indused pain for evalution of local analgesia: A comparison of topical application (EMLA) and local injection (Lidocaine) Anesthesia and Analgesia 67, 115 – 123.
Bjerring P. & Arendt – Nielsen L. (1990) Depth and duration of skin analgesia to needle insertion after topical application of EMLA cream. British Journal of Anaesthesia, 64, 173 – 177.
Robieux I, Kumar R, Radhakrishnan S, Koren G: Assesing pain and analgesia with a lidocaine – prilocaine emulsion in infants and todders during venipuncture. J Pediatr 1991; 971 – 973
Hopkins CS, Buckley CJ, Bush GH: Pain – free injection in infants. Anesthesia 1988; 43; 198 – 201
Lahteenmaki T, Lillieborg S, Ohlsen L, Olenius M, Strombeck JO:Topical analgesia for the cutting of split – skin grafts: a multicenter comparison of topical application (EMLA) and local injection (lidocaine) Anesth Analg 1988; 115 – 123.
Ражев С.В., Степаненко С.М., Гераськин А.В., Хусаинов Б.Э. Опыт использования ЭMLA – крема для обезболивания у детей в условиях хирургического стационара одного дня. Анестезиология и реаниматология, №4, 1999.
Evers et al, Br. J. Anesth, 1985 

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники
Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

Наиболее популярные материалы
Магазин Pinkmarket
© 2017 Обучение татуажу  Войти